Van kwaliteit naar kwaliteiten

Hoe decentralisaties een zegen worden voor kwaliteit

Afgelopen week is de StoryConnect methode opgenomen in de kwaliteitswijzer van Vilans. Daar zijn we heel blij mee. Het is een teken dat onze benadering van kwaliteit in de zorg serieus genomen wordt. Zoiets was tien jaar geleden onmogelijk geweest omdat destijds het begrip kwaliteit nog – ten onrechte – gereserveerd werd voor meetbare grootheden. In deze blog blikken we terug op de ontwikkelingen van de afgelopen jaren en we kijken ook voorzichtig vooruit.

Er is dus iets moois aan het gebeuren in de wereld van kwaliteit. Er zit beweging in wat we onder kwaliteit willen verstaan. De bestaande definitie voldoet namelijk niet meer. Het idee dat kwaliteit het geheel der eigenschappen is ligt – terecht – onder vuur. Voordat we daar wat beter naar gaan kijken doen we even een stap terug te doen naar de herkomst van kwaliteit en kwaliteitsdenken.

Kwaliteit van producten en diensten

Kwaliteit was ooit vooral gerelateerd aan de eigenschappen van een product. Denk aan normen en kwaliteitsstandaarden als ISO. Historisch gezien is dat logisch. In het tijdperk voor de globalisering van logistiek en informatie (zeg maar tot 1970) was er grote behoefte aan het vaststellen van de kwaliteit van een product. De simpele vraag “voldoet deze schroef aan de eisen die we stellen” moest nog vaak gesteld worden.

Klassiek voorbeeld van een puur product. Je weet precies wat je krijgt (zout), hoeveel je krijgt (1kg) en waar je moet zijn als er iets mis is (bij Jozo). Keukenzout is daarmee wellicht het meest pure voorbeeld van een product.

Inmiddels leven we in een wereld waar diezelfde schroef zowel in de duurste Mercedes als de “goedkoopste” zit. En waarschijnlijk ook in iedere – pak ‘m beet – Skoda en Peugeot. Voor producten is het meetbaar kunnen vaststellen van kwaliteit (hoe sterk, toleranties, roestwerendheid, enz) essentieel en – door standaardisatie van normen en meetmethoden – ook relatief simpel geworden.

Die trend is ook sterk zichtbaar in minder fysieke producten zoals data-verbindingen en cloud/software-producten. Je weet precies wat je krijgt, aan welke standaarden deze producten voldoen en welke uptime je mag verwachten. Op dit punt moeten we dan ook onderscheid gaat maken tussen de kwaliteit van het resultaat (de outcome) en de kwaliteit van het proces (de mens/diensten component) er om heen.

Het is duidelijk dat bij routinematige zorg (van laboratorium metingen tot staaroperaties, buisjes, amandelen knippen en zelfs heup-vervangingen) de vergelijking met KwikFit helemaal niet zo gek is als het gaat om kwaliteit van het resultaat. De aantallen zijn zo groot dat statistiek een nuttig hulpmiddel is om de kwaliteit van het resultaat te vergelijken tussen instellingen. Benchmarken van de outcome is zeker mogelijk en daarmee is er ook een plek onder de zon voor CQI metingen.

Ondanks alle pogingen lukt dat echter met diensten niet. Natuurlijk kun je als organisatie zorgen dat je gebouw schoon is, dat al je personeel de meeste recente kwalificaties heeft, maar dat soort orderijke/meetbare grootheden hebben vooral invloed op de outcome en niet op kwaliteit van dienstverlening, inclusief de beleving.

Wat is er speciaal aan diensten?

Om dat uit te leggen moeten we eerst weten wat een dienst is. De definitie [1] van een dienst is echter een behoorlijk mond vol:

It clearly is a service when the process is the product and when the customer/user is in control of both the design of the output/outcome and the management of the process

Hier staat dus dat bij een dienst, de klant de controle heeft over de “outcome”, het proces “managed” en ook nog even dat het proces het product is. Pffff. Verwarrend niet?

Dus maar eens een voorbeeld. Stel je gaat eten bij de McDonalds. Over welke outcome hebt je dan controle? Je mag nog net kiezen voor wel of geen frietsaus en je moet je eigen kinderen “managen” die aan het spelen zijn in de ballenbak. Inderdaad, McDonalds is wellicht het beste voorbeeld van een geproductiseerde dienst. Bij McDonalds is alles tot in de puntjes geregeld. Je mag en kan alles zelf doen. Er is (behalve bij het bestellen, afrekenen en in de keuken) geen mens te bekennen.

Hoe anders bij de meeste pannekoekenrestaurants. Daar krijgen de kinderen bij binnenkomst meteen een kleurplaat of er is zelfs een aparte bemande speelruimte. Je kunt prima vragen om een pannenkoek met een combinatie van ingrediënten die niet op de kaart staan. En als je halverwege besluit om toch maar geen ijsje na te nemen omdat de kleine te moe is kan dat prima en hoef je dat ijsje ook niet te betalen. Hier is duidelijk sprake van dienstverlening waarbij de klant veel meer controle heeft over het proces en de outcome dan bij McDonalds.

Terug naar de zorg

De relaties tussen een restaurant en kwaliteit van dienstverlening in de zorg zijn sterk en zwak tegelijk. Sterk omdat het in beiden gaat over het handelen van mensen. En ook sterk omdat kwaliteit niet eenduidig maar meerduidig is. Maar ook zwak omdat je het eten van een pannenkoek lastig kunt vergelijken met een medische ingreep. Wel helder is dat in beide gevallen de eisen aan de basis-kwaliteit via normen is vast te leggen: netheid, reinheid en goede ingrediënten zijn prima te vertalen naar een schoon bed en goed opgeleid personeel.

Stereotyp beeld van de dienstverlening in de psychiatrie. Je weet precies hoe lang het duurt, maar nooit wat het oplevert. De effecten kunnen zelfs negatief zijn, hopelijk alleen op de korte termijn.

Maar met die andere kwaliteitsaspecten lukt dat niet. De menselijke component laat zich niet vangen in cijfers en statistieken. Daarom was het ook niet echt verbazingwekkend dat een aantal jaren geleden in de ouderenzorg afscheid genomen is van de CQ-index. Naast dat metingen al ongeschikt zijn voor kwaliteit van diensten – en dus ook zorg – kan gebruik van die getallen om te vergelijken (benchmarken) zelfs zeer schadelijk zijn. De recente protesten vanuit de GGZ/psychiatrie tegen het gebruik van Routine Outcome Measure (ROM) zijn vanuit die optiek dan ook geheel terecht.

Ondanks de beperkingen die cijfermatige en op statistiek gebaseerde kwaliteitsmetingen hebben is het zeer wel mogelijk om kwaliteit inzichtelijk te maken. De basis hiervoor zijn de narratieven (ervaringen) die mensen kunnen delen en waarop mensen kunnen reflecteren. De StoryConnect methode (en de onderliggende PNI benadering) maken gebruik van het feit dat in narratieven waardevolle inzichten en signalen zitten. Die zijn bruikbaar voor het evalueren (dus niet analyseren) van de kwaliteiten van (zorg)diensten.

Er is in de wetenschap, en met name in de biologische en complexiteitskundige hoeken daarvan al veel  geschreven over kwaliteit. Daarbij wordt gesproken over kwaliteiten (meervoud) in plaats van kwaliteit (enkelvoud). De reden hiervan is de eerde genoemde meerduidigheid van het begrip kwaliteit in dienstverlening. In 1999 schreef Peter Reason in [2]:

In this paper we outline the bases of complexity theory and review some of its applications in the natural sciences, particularly in biology. We suggest that this line of thinking, particularly as it has developed in postmodern biology, leads us toward a ‘science of qualities’ based on participation and intuition, and that there are remarkable similarities to the kinds of knowing which are seen as central in constructionist and participatory approaches to social and organizational life.

Het werk wetenschappers als Reason is niet makkelijk toegankelijk maar opvallend hier is dat hij spreek over participatie en intuïtie in relatie tot een “wetenschap van kwaliteiten”. Kwaliteit is voor Reason dus kennelijk geen uitgemaakte zaak en nog onderdeel van een wetenschappelijk uitdaging en bovendien is kwaliteit  voor hem meerduidig en niet eenduidig.

Een goed voorbeeld van deze meerduidigheid kwam een jaren geleden aan het licht in de CareConnect Ervaringsmonitor voor kind- en gezinsgerichtheid van zorg voor Stichting Kind en Ziekenhuis. Neem nu het volgende verhaal:

De vader van een jong meisje was achter de ambulance aangereden nadat zij een ongeluk had gehad. Op de spoedeisende hulp ging de vader mee de behandelruimte in. Vader was echter zo in paniek dat de spoedarts een paar potige verplegers vroeg om vader te verwijderen. Woest was hij.

Een tiental minuten later kwam de spoedarts uit de behandelruimte en sprak de vader aan met de volgende woorden: sorry, maar ik moest even uw dochter redden. Ze had een ernstige inwendige bloeding en u stoorde daarbij.

Nadat de vader bedaard was bedankte hij de dokter omdat hij ook wel inzag dat het nodig was geweest. Toen de chef declinique dit hoorde pleitte hij voor het opnemen van deze situatie in het jaarverslag van het ziekenhuis met daarbij de woorden: Wij zijn zo klantgericht dat wij desnoods ouders uit de behandelkamer laten verwijderen als het nodig is om hun kind te redden”.

Deze ervaring maakt glashelder dan kwaliteit niet vooraf te specificeren is. Klassieke marketing en PR afdelingen zouden zo’n ervaring nooit spontaan in het jaarverslag willen hebben. Wie durft er nu toe te geven dat je uiterst klant-onvriendelijke dingen doet om je werk goed te kunnen doen?

Nog meer goed nieuws: nieuwe kwaliteitskaders

Het besef dat kwaliteit contextueel is en afhangt van omstandigheden begint ook langzaamaan zichtbaar te worden in de kwaliteitskaders die het zorginstituut samen met de instellingen aan het ontwikkelen is. De titel en ondertitel zijn al hoopgevend: Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg – Samen leren en verbeteren. In dit document staat o.a. op pagina 17:

  • Elke verpleeghuisorganisatie maakt uiterlijk 1-7-2017 deel uit van een lerend netwerk met tenminste twee andere collega zorgorganisaties.
  • De relevante sectorpartijen worden opgeroepen om samen met IGZ, een methode te ontwikkelen waarmee het lerend vermogen van organisaties zichtbaar gemaakt kan worden, zodat toegezien kan worden of er voldoende gereflecteerd en geleerd wordt van ervaringen en uitkomsten (gereed per 1-1-2018).
  • Erkende kwaliteits-certificaten zoals HKZ dienen op basis van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg hun certificatieschema te herijken.

Hier staat nogal wat: werken aan kwaliteit doe je samen met anden, zowel intern als onderling. Laten we het lateraal leren noemen. En het lerend vermogen van de organisatie moet zichtbaar worden zodat kan worden toegezien op het reflecterend vermogen. Wow! Hier staat dus niet toezicht op de kwaliteit zelf, maar op het vermogen te leren en daarmee dus te kunnen werken aan verbeteren van kwaliteit. En als klap op de vuurpijl gaan de certificaten op de schop. Hoe dat herijken moet staat er gelukkig niet bij.

Wat er ook niet bij staat is dat de StoryConnect methode uitermate geschikt is voor het schaalbaar en continu in beeld brengen van kwaliteiten van dienstverlening, het aanjagen van onderling leren én het op gepast afstand toezicht houden. Geeft niet, voorlopig zijn wij blij met de vermelding in de kwaliteitswijzer van Vilans.

Tenslotte, misschien heb je je wel afgevraagd waarom bovenaan dit bericht een foto met zeepbellen staat. Natuurlijk heeft dat een reden: kwaliteit kun je niet borgen met klassieke middelen. Kwaliteiten komen voort uit goede verbindingen en interacties tussen mensen en hun omgeving. Net als zeepbellen een tijdje heel mooi zijn en dan plots uit elkaar springen, kunnen in organisaties kwaliteiten plots verdwijnen. Daarom moet je dus nieuwe bellen blijven blazen en in organisaties moet je continu kwaliteiten monitoren en verbeteren. Kort-cyclisch verbeteren noemen we dat bij StoryConnect.

Referenties

  1.  Joel Goldhar and Daniel Berg. The convergence of factory and service operations in the 21st century: directions for research and education. International Journal of Services Technology and Management, Volume 11:3 (2009).
  2. Peter Reason en Brian Goodwin, Toward a Science of Qualities in Organizations: lessons from complexity theory and postmodern biology. Concepts and Transformations, 4(3), 281-317 (1999).